De ezel en de wortel (en de moeilijke zoektocht)

Die “root cause analyse”, hoe zat dat nu ook alweer?

Ik zie veel bedrijven worstelen met het principe van de root cause analyse. Pour les flamands: een oorzakenanalyse.

Bij een goede root cause analyse zoek je naar de dieperliggende reden waarom iets fout gelopen is. En met “dieperliggend” wordt echt wel bedoeld om te gaan graven. Dig deep!

Een voorbeeld: de auditor stelt vast dat er verschillende thermometers niet werden gekalibreerd.

Wat kan hiervan de root cause zijn?

Misschien is het antwoord: “Te weinig resources bij de technische dienst”.

Que?

Ik leg het je even uit. Begin bij je de vraag te stellen: “Waarom werden de thermometers niet gekalibreerd?”. Het antwoord kan zijn: “De toestellen stonden wel in de lijst, maar deze lijst werd niet volledig afgewerkt.”

Klassiek wordt hier gestopt en een actie geformuleerd in de zin van: “Lijst altijd volledig afwerken” (in zo’n geval krijg je dus het actieplan teruggestuurd).

Fout dus. Je moet verder graven. Stel je een tweede maal de vraag: “Waarom?”. M.a.w., “Waarom werd de lijst niet afgewerkt?”

Antwoord hierop is mogelijks: “Omdat de uitvoerder gezegd had aan de technische dienst (TD) om de rest af te werken.” OK, maar WAAROM is dat dan niet gebeurd?

Mogelijk antwoord: “Omdat dit bericht was blijven hangen bij het hoofd van TD”.

WAAROM is het daar blijven hangen?

Omdat er eigenlijk geen mensen beschikbaar zijn op TD om zich met kalibratie bezig te houden.

Bingo! Er is dus nood aan extra mankracht op de TD.

Het is dát antwoord dat verwacht wordt na een goede root cause analyse.

Gemiddeld is er eigenlijk 5x na elkaar een WAAROM-vraag nodig om tot de echte reden van een NC (non-conformiteit) te komen, ook wel de “5 WHY methode” genoemd.

Vergeet echter niet dat jouw finaal antwoord aan de auditor een antwoord dient te zijn op de vraag: “Hoe ga ik vermijden dat een dergelijke NC zich in de toekomst herhaalt?”.

Als auditor moet ik ca. 50% van de ingediende actieplannen terugsturen naar de auditee, veelal omwille van een onvolledige root cause analyse. “Menselijke vergissing”, “vergeten”, “geen tijd”, of het simpelweg herfraseren van de non-conformiteit zijn dus GEEN root cause analyses…

Meer weten over root cause analyse?

Contacteer mij